Le dialogue pour briser le tabou du cannabis

Poser de simples questions aux adolescents pour faire baisser leur consommation de cannabis. Tel était le pari de l’étude CANABIC, initiée en 2012 dans trois régions du sud de la France. L’objectif : lever les tabous entre le médecin généraliste et son patient, en invitant ce dernier à parler librement de sa consommation. Les résultats doivent être rendus publics le mois prochain.

L’expérimentation CANABIC, menée sur deux ans, propose aux médecins généralistes d’aborder sans gêne la question du cannabis avec les adolescents. L’objectif : faire baisser la consommation, en encourageant les adolescents à s’exprimer en consultation.

L’expérimentation CANABIC a été initiée à partir d’un constat simple : les médecins traitants n’osent pas discuter du cannabis avec leurs jeunes patients.

Pourtant, « Est-ce que tu fumes ? » ou « Qu’est ce que tu fumes ? » devraient être des questions abordées systématiquement et naturellement en consultation générale, soulignent les coordinateurs du projet.

(Le cannabis est la drogue illégale la plus consommée en France. Environ 1,2 millions de français en fumeraient régulièrement. 24% des adolescents en consommeraient tous les mois, 3% tous les jours. (Source : AFP))

Selon une étude publiée dans la revue d’Epidémiologie et de Santé publique en 2011, seuls 8% des généralistes aborderaient ce sujetlors des consultations. Comme raisons, ils évoquent la gêne ou la peur d’être trop moralisateurs ou trop intrusifs. Pourtant, le médecin généraliste est le premier interlocuteur santé des adolescents.

Encourager la motivation et l’arrêt

Pour briser ce tabou, les chercheurs ont proposé à 150 généralistes d’Auvergne, du Languedoc-Roussillon et de Rhône-Alpes, de changer leurs réflexes. Entre 2012 et 2014, ces médecins ont reçu près de 750 patients âgés de 15 à 25 ans. La moitié des généralistes étaient invités à ne pas changer leurs habitudes, et l’autre moitié devait mettre en place un entretien systématique et bref sur la consommation de cannabis.

Pendant une année, le nombre de joints fumés chaque mois par les adolescents a été suivi. En parallèle, des sociologues ont cherché à savoir comment le dialogue s’est installé entre médecin et patient, et comment la démarche a fonctionné « humainement parlant ».

Les instigateurs de l’étude espèrent observer une baisse de 30% de la consommation.

Entretiens motivationnels

CANABIC se base sur une méthode bien connues des psychologues, inventée dans les années 80 : l’entretien motivationnel. Basé sur l’empathie du soignant, ce dialogue instaure une réflexion mutuelle entre médecin et patient. L’objectif est d’amener l’adolescent à trouver lui-même les arguments en faveur de l’arrêt de sa consommation. Une technique qui a déjà fait ses preuves à l’égard du tabac et de l’alcool.

Selon Catherine Laporte, coordinatrice du projet CANABIC interrogée par le Quotidien du Médecin, « la simple question – Est-ce que vous envisagez d’arrêter de fumer ? – provoque une baisse de 2% de la consommation de tabac. » La chercheuse estime que si l’intervention brève démontre son efficacité pour le cannabis, elle pourrait également fonctionner « avec le poids et les facteurs cardiovasculaires ».

Source : CANABIC: CANnabis and Adolescents: effect of a Brief Intervention on their Consumption–study protocol for a randomized controlled trial. C. Laporte et al, PubMed, janv. 2014

Source

Artérites au cannabis : trois nouveaux cas

Nous devons la communication de ces trois nouveaux cas à nos collègues de l’Hôpital d’instruction des armées BEGIN qui viennent de créer un nouveau journal  Research auquel nous sommes heureux d’ouvrir nos colonnes. Ces nouvelles observations s’ajoutent aux précédentes et confirment s’il en était besoin, la toxicité de l’usage répété du cannabis chez des sujets jeunes. L’article décrit en outre l’histoire de ces maladies et montre à l’aide de clichés, l’importance des lésions .

« Roulette russe dont le coup ne part que longtemps après avoir appuyé sur la gâchette (la queue de détente pour les spécialistes) » (JP Goullé dixit), les dégâts, tardifs, n’en sont pas moins importants et irréversibles. JP Tillement


 

L’artérite au cannabis est un sujet d’actualité en raison de l’augmentation régulière du nombre de consommateurs. Nous rapportons trois nouvelles observations chez des adultes jeunes. Nous avons la singularité de rapporter un cas d’artérite au cannabis chez une femme, une localisation aux membres supérieurs dans deux cas et une association au phénomène de Raynaud dans un cas. Une intoxication chronique au cannabis doit être recherchée devant toute artériopathie inhabituelle chez le sujet jeune.

Introduction

Décrit pour la première fois dans les années 1960, par Sterne et Ducastaing, à propos d’une série de 29 hommes d’origine marocaine, âgés de 25 à 35 ans, fumeurs de kif et qui présentaient des tableaux d’artériopathie distale sévère [1]. Le terme de cannabis arteritis a été utilisé pour décrire les conséquences vasculaires périphériques induites par les fortes doses de cannabis [2]. Disdier et al. [3] ont revisité ce vieux concept tout en rapportant une série de 10 patients qui ont développé une ischémie subaiguë et progressive des extrémités distales supérieures et inférieures conduisant à une nécrose des tissus et la gangrène. Les auteurs distinguaient ces artérites au cannabis de celles de la maladie de Buerger.

Artérites au cannabis : trois nouveaux cas Figure 1

Figure 1. Nécrose pulpaire du pouce droit.
Observations

Nous rapportons une série de trois observations d’artérites au cannabis chez des adultes jeunes. Cette série est singulière. Elle rapporte des cas rarement décrits : un cas d’artérite au cannabis chez une femme, une localisation aux membres supérieurs dans deux cas et une association au phénomène de Raynaud dans un cas. Ces malades avaient en commun une forte consommation de cannabis et un tabagisme modéré.

Observation n°1 : Une femme, âgée de 44 ans, présentait une nécrose pulpaire hyperalgique du pouce droit (figure 1). Elle n’avait pas d’hypertension artérielle. Elle avait un syndrome de Raynaud des deux mains. Les pouls radial et cubital droits étaient abolis. Le reste de l’examen clinique était sans anomalie. L’hémogramme, les examens lipidique et glucidique étaient normaux. La recherche de thrombophilie était négative. L’écho-Doppler artériel des membres supérieurs montrait un ralentissement du flux au niveau des artères digitales. L’artériographie montre une atteinte occlusive et segmentaire des artères digitales: artères hélicines (figure 2). L’échographie cardiaque, l’écho-Doppler pulsé des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs et le holter électrocardiographique étaient normaux. La chirurgie était impossible du fait de la localisation distale de l’atteinte artérielle. L’arrêt du cannabis et du tabac, un traitement anticoagulant et des soins locaux ont permis une cicatrisation en 6 semaines de la nécrose pulpaire. Lire la suite

Le cannabis rend-il schizophrène ?

En 1988, une étude suédoise prouvait que la consommation de cannabis multipliait par 6 le risque de schizophrénie. Pour autant, le cannabinol, extrait de cannabis, est aujourd’hui prescrit à dose thérapeutique dans la prise en charge de la schizophrénie. Les patients atteints de ce trouble psychiatrique sont-ils plus sensibles aux effets du cannabis ? Les précisions du Pr Amine Benyamina, psychiatre et responsable de l’unité fonctionnelle d’addictologie à l’hôpital Paul-Brousse (AP-HP).

« C’est un fait, beaucoup de patients schizophrènes fument des joints. Et inversement, beaucoup de consommateurs de cannabis souffrent de cette psychose », souligne le Pr Amine Benyamina. Mais le lien de cause à effet est difficile à confirmer. D’autant que la schizophrénie est complexe à diagnostiquer. « Dans certains cas, les symptômes sont clairement identifiés : hallucinations, bouffées délirantes. Mais le diagnostic est souvent moins évident. Des signes plus insidieux apparaissent comme l’apathie, un manque d’émotivité, des difficultés à s’organiser dans la vie de tous les jours, mais aussi des troubles de la concentration et de la mémoire.

Chez la majorité des patients atteints de schizophrénie, les premiers symptômes surviennent à l’âge le plus propice aux comportements addictifs, soit entre 15 et 25 ans. « C’est aussi la période où se fait la maturation cérébrale », confirme le Pr Benyamina.

Schizophrène avant d’être dépendant 

Première drogue illicite la plus consommée, le cannabis engendre de sévères dommages sur le plan cognitif. Conséquences, une consommation élevée et précoce de cannabis peut mener à la dépression, voire aux troubles de la personnalité. Et donc aggraver ces symptômes caractéristiques de la schizophrénie. En effet, chez un patient sujet à la schizophrénie, la consommation de cannabis amplifie le trouble, mais ne le provoque pas. « La prédisposition génétique a une rôle très important dans le déclenchement de cette pathologie ». D’autres facteurs de vulnérabilité sont clairement identifiés :

  • « La précocité de la consommation : un jeune qui commence à fumer du cannabis à 12 ans est davantage exposé au risque de développer une schizophrénie qu’à l’âge de 30 ans », explique le Pr Benyamina.
  • La qualité du cannabis : un jeune qui consomme du cannabis fortement dosé en tétrahydrocannabinol (THC), substance addictogène, a plus de risque de développer une schizophrénie.
  • bipolarité dans sa famille a plus de risque d’être touché à un certain degré par la schizophrénie

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Cannabis au volant : un nouveau test salivaire bientôt expérimenté

Une nouvelle technique de tests salivaires de détection de drogue sera expérimentée sur les conducteurs dans dix départements français entre décembre 2014 et juin 2015.

Les nouveaux tests seront menés en parallèle de la procédure actuelle, avec prélèvement sanguin, afin de tester la fiabilité du nouveau protocole. © SALOM-GOMIS SEBASTIEN/SIPA
Les nouveaux tests seront menés en parallèle de la procédure actuelle, avec prélèvement sanguin, afin de tester la fiabilité du nouveau protocole. © SALOM-GOMIS SEBASTIEN/SIPA

CONDUCTEURS. Une nouvelle technique de tests salivaires de détection de drogue va être expérimentée sur les conducteurs à partir du 1er décembre dans dix départements dont Paris, a annoncé mardi 21 octobre la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA).

Se passer du prélèvement sanguin

« Actuellement, la recherche de stupéfiants chez les conducteurs relève d’un protocole long et coûteux » avec un test salivaire puis un prélèvement sanguin effectué par un médecin et transmis ensuite à un laboratoire pour analyse, explique la MILDECA dans un communiqué.

La nouvelle technique vise à se passer du prélèvement sanguin en le remplaçant par un deuxième test salivaire, effectué par les forces de l’ordre, beaucoup moins lourd et coûteux à mettre en place.

DÉPARTEMENTS. Les tests seront menés du 1er décembre 2014 au 1er juin 2015 sur 200 conducteurs volontaires au total dans les Alpes-Maritimes, en Dordogne, Gironde, Ille-et-Vilaine, Loire-Atlantique, Moselle, dans le Nord, la Haute-Savoie, les Yvelines et Paris.

En août dernier, Jean-Robert Lopez, le délégué interministériel à la sécurité routière, avait précisé que ce test, se présentant sous la forme d’un petit bâtonnet, « devrait permettre de pratiquer davantage de dépistages sur le bord de la route », en rappelant que dans 4 % des cas d’accidents, l’usage de stupéfiants est le facteur principal.

ACCIDENTS. Le cannabis multiplie par deux le risque d’accident mortel, selon l’étude « Stupéfiants et accidents mortels de la circulation routière » (SAM) financée par le Ministère de la Santé. De plus, la consommation conjointe de cannabis et d’alcool (effective chez 40% des conducteurs positifs au cannabis) entraîne une cumulation des effets, et une multiplication des risques : le conducteur positif au cannabis et à l’alcool multiplie ainsi par 14 le risque d’être responsable d’un accident mortel.

144.000 dépistages de drogue contre 10.8 millions de tests d’alcoolémie

« L’objectif c’est de rendre la procédure plus simple et d’éviter au conducteurs et aux forces de l’ordre de passer la nuit aux urgences » pour y effectuer un prélèvement sanguin, a expliqué à l’AFP Danièle Jourdain Menninger, présidente de la MILDECA.

« Beaucoup de jeunes découvrent après un accident que les substances prises atténuent leur vigilance », dit la présidente de la MILDECA, précisant que seulement 144.000 dépistages de stupéfiants sont effectués chaque année en France contre 10,8 millions de tests d’alcoolémie.

Les nouveaux tests seront menés en parallèle de la procédure actuelle, avec prélèvement sanguin, afin de tester la fiabilité du nouveau protocole.

« L’Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale (IRCGN) etl’Institut national de police scientifique (INPS) seront chargés d’analyser les prélèvements qui seront fournis par les forces de l’ordre », annonce la MILDECA.

« Les résultats obtenus permettront d’établir la fiabilité du nouveau protocole, avant sa généralisation », est-il ajouté.

AUTOTESTS. Des tests permettant l’auto-dépistage du cannabis sont en vente depuis février dernier dans les bureaux de tabac, au tarif de 3,50 euros. Chaque test se présente sous la forme d’une bandelette qui permet de détecter le tétrahydrocannabinol, plus connu sous le nom de THC, la substance psychoactive du cannabis. Quelques gouttes d’urines et quelques minutes suffisent à détecter une consommation de cannabis.

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Canada : Les médecins reçoivent des conseils pour prescrire du cannabis

Le Collège des médecins de famille du Canada émet ses recommandations aux médecins qui pourront dorénavant donner des ordonnances à des patients pour leur permettre de se procurer du cannabis à des fins médicales.

« L’autorisation de cannabis séché doit être envisagée exclusivement pour les patients souffrant de douleur neuropathique (qui touche les nerfs, la moelle épinière ou le cerveau) réfractaire aux traitements classiques », écrit le Collège des médecins de famille (CMFC) sur son site Internet.

Le CMFC spécifie que les médecins doivent d’abord tenter de soulager le patient à l’aide d’autres traitements et il stipule que « le cannabis séché n’est pas un traitement approprié de l’anxiété ni de l’insomnie ».

Le cannabis séché n’est pas non plus approprié pour les patients :

  • âgés de moins de 25 ans
  • qui présentent des antécédents de psychose
  • qui présentent un trouble de consommation de cannabis actuel ou antérieur
  • qui présentent un trouble de consommation de substances actives
  • qui sont atteints d’une maladie cardiovasculaire
  • qui sont atteints d’une maladie respiratoire
  • qui sont enceintes, prévoient le devenir ou allaitent

En outre, l’accès au cannabis séché doit être autorisé avec prudence aux patients qui présentent un trouble actif concomitant anxieux ou de l’humeur, qui fument du tabac, qui présentent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire ou font une grande consommation d’alcool, notamment.

Les médecins avaient demandé au CMFC de leur fournir des lignes directrices après un changement à la réglementation fédérale, « qui demande aux médecins de famille de traiter les demandes des patients pour la marijuana médicale malgré un manque relatif d’information ou de données probantes », écrit le Collège des médecins de famille du Canada sur son site web.

Le règlement fédéral entré en vigueur en avril implique davantage le médecin dans le processus d’accès du malade au cannabis médical. Au lieu de passer par Santé Canada, les utilisateurs auront dorénavant besoin d’une ordonnance d’un médecin.

Le Collège des médecins avait déjà exprimé ses réticences à prescrire de la marijuana médicale.

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Commentaire de Jean-Paul Tillement

et Jean-Pierre Goullé

Le collège des médecins de famille du Canada (CMFC) a exprimé « ses réticences à prescrire de la marijuana médicale » mais respecte les décisions fédérales. Il réaffirme que «  l’usage du cannabis à des fins médicales n’est pas un traitement reconnu par la profession… » mais a jugé de son devoir de se conformer aux décisions fédérales et donc  de prévoir les conditions d’accès des patients au cannabis puisque c’est au médecin que revient la responsabilité  de sa prescription. Celle-ci est   assortie d’un protocole de recherche incluant entre autres, consentement du patient, évaluation du traitement, vérification des contre-indications  et de la compatibilité avec les médicaments coprescrits.

Il ne nous appartient pas de critiquer les choix qui sont faits dans un pays étranger et de surcroit ami, mais il nous a semblé intéressant d’en observer les modalités et en conséquence la faisabilité. Cette prescription est conditionnée par de multiples restrictions (voir ci-dessous : Les médecins reçoivent des conseils pour prescrire du cannabis, ici radio-canada du 29/9/2014). Nous en extrayons quelques unes :

  • l’indication est limitée à une douleur neuropathique, nerfs, moelle épinière, cerveau, réfractaire aux traitements classiques
  • c’est à la demande du patient et non au choix du prescripteur que le cannabis est prescrit ; Le patient décide et consent (par écrit)
  • toute forme de toxicomanie, passée ou présente, est un motif d’exclusion qui  inclut évidemment  le cannabis mais aussi toute autre substance psychoactive
  • elle n’utilisera que de la marijuana « médicale » commercialisée par des laboratoires agréés et de titre en THC connu et vérifié (quelques mesures transitoires pour des cultures individuelles sont prévues)

Des consignes plus complètes aux médecins sur la marijuana médicale sont données ci-dessous (voir radio-canada, 1er Avril 2014)

Notre position est claire, nous n’avons pas changé d’avis et nous refusons le principe de l’utilisation médicale du cannabis pour de multiples raisons médicales que nous avons déjà développées. Il nous semble que la modification de la législation canadienne va soulever des difficultés de mise en œuvre. L’observation de son application sera suivie avec intérêt car il n’échappe à personne que seule la  fréquence des douleurs neuropathiques pourrait justifier  l’emploi du cannabis.

Alors que la libéralisation de la vente de cannabis pour usage médical et/ou récréatif s’élargit, les équipes du National Institute on Drug Abuse (NIDA) aux Etats-Unis insistent notamment sur les risques de dépendance liés à cet usage.

Ainsi, 9 % des consommateurs développeraient une addiction au cannabis, un pourcentage pouvant atteindre 17 % parmi ceux qui ont commencé à fumer de la marijuana à l’adolescence et 50 % chez les utilisateurs quotidiens. Le cannabis serait, par ailleurs, une porte d’entrée « possible » vers l’abus d’alcool, le tabagisme et l’usage des drogues en général.

Cet éditorial a utilisé les déclarations du CMFC et le reportage de Denis-Martin Chabot