Artérites au cannabis : trois nouveaux cas

Nous devons la communication de ces trois nouveaux cas à nos collègues de l’Hôpital d’instruction des armées BEGIN qui viennent de créer un nouveau journal  Research auquel nous sommes heureux d’ouvrir nos colonnes. Ces nouvelles observations s’ajoutent aux précédentes et confirment s’il en était besoin, la toxicité de l’usage répété du cannabis chez des sujets jeunes. L’article décrit en outre l’histoire de ces maladies et montre à l’aide de clichés, l’importance des lésions .

« Roulette russe dont le coup ne part que longtemps après avoir appuyé sur la gâchette (la queue de détente pour les spécialistes) » (JP Goullé dixit), les dégâts, tardifs, n’en sont pas moins importants et irréversibles. JP Tillement


 

L’artérite au cannabis est un sujet d’actualité en raison de l’augmentation régulière du nombre de consommateurs. Nous rapportons trois nouvelles observations chez des adultes jeunes. Nous avons la singularité de rapporter un cas d’artérite au cannabis chez une femme, une localisation aux membres supérieurs dans deux cas et une association au phénomène de Raynaud dans un cas. Une intoxication chronique au cannabis doit être recherchée devant toute artériopathie inhabituelle chez le sujet jeune.

Introduction

Décrit pour la première fois dans les années 1960, par Sterne et Ducastaing, à propos d’une série de 29 hommes d’origine marocaine, âgés de 25 à 35 ans, fumeurs de kif et qui présentaient des tableaux d’artériopathie distale sévère [1]. Le terme de cannabis arteritis a été utilisé pour décrire les conséquences vasculaires périphériques induites par les fortes doses de cannabis [2]. Disdier et al. [3] ont revisité ce vieux concept tout en rapportant une série de 10 patients qui ont développé une ischémie subaiguë et progressive des extrémités distales supérieures et inférieures conduisant à une nécrose des tissus et la gangrène. Les auteurs distinguaient ces artérites au cannabis de celles de la maladie de Buerger.

Artérites au cannabis : trois nouveaux cas Figure 1

Figure 1. Nécrose pulpaire du pouce droit.
Observations

Nous rapportons une série de trois observations d’artérites au cannabis chez des adultes jeunes. Cette série est singulière. Elle rapporte des cas rarement décrits : un cas d’artérite au cannabis chez une femme, une localisation aux membres supérieurs dans deux cas et une association au phénomène de Raynaud dans un cas. Ces malades avaient en commun une forte consommation de cannabis et un tabagisme modéré.

Observation n°1 : Une femme, âgée de 44 ans, présentait une nécrose pulpaire hyperalgique du pouce droit (figure 1). Elle n’avait pas d’hypertension artérielle. Elle avait un syndrome de Raynaud des deux mains. Les pouls radial et cubital droits étaient abolis. Le reste de l’examen clinique était sans anomalie. L’hémogramme, les examens lipidique et glucidique étaient normaux. La recherche de thrombophilie était négative. L’écho-Doppler artériel des membres supérieurs montrait un ralentissement du flux au niveau des artères digitales. L’artériographie montre une atteinte occlusive et segmentaire des artères digitales: artères hélicines (figure 2). L’échographie cardiaque, l’écho-Doppler pulsé des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs et le holter électrocardiographique étaient normaux. La chirurgie était impossible du fait de la localisation distale de l’atteinte artérielle. L’arrêt du cannabis et du tabac, un traitement anticoagulant et des soins locaux ont permis une cicatrisation en 6 semaines de la nécrose pulpaire.

Artérites au cannabis : trois nouveaux cas Figure 2

Figure 2. Artériographie du membre supérieure droit montrant une atteinte occlusive et segmentaire des artères digitales: artères hélicines.

Observation n°2 : Un homme, âgé de 20 ans, admis aux urgences pour une nécrose pulpaire progressive sur une semaine des 2e et 3e doigts droits (figure 3). Il n’avait ni diabète ni hypertension artérielle ni hyperlipidémie. Les pouls radial et cubital droits étaient abolis. Le reste de l’examen clinique était sans anomalie. L’hémogramme était normal. La recherche de thrombophilie était négative. L’écho-Doppler artériel des membres supérieurs montrait un ralentissement du flux au niveau des artères digitales. L’artériographie montre une atteinte occlusive et segmentaire des artères digitales: artères hélicines. L’échographie cardiaque, l’écho-Doppler pulsé des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs et le holter électrocardiographique étaient normaux. La chirurgie était impossible du fait du mauvais état artériel distal. L’évolution est favorable sous traitement anticoagulant, régularisation chirurgicale et arrêt de la consommation de cannabis et du tabac.

Artérites au cannabis : trois nouveaux cas Figure 3

Figure 3. Nécrose pulpaire des 2e et 3e doigts droits

Observation n°3 : Un homme de 35 ans, admis aux urgences pour une ischémie critique des extrémités inférieures. Le malade décrivait une claudication intermittente des plantes des pieds puis des jambes depuis deux ans. Les pouls des pieds étaient abolis. Le reste de l’examen clinique était normal. Il n’avait ni diabète ni hypertension artérielle ni hyperlipidémie. La recherche d’un syndrome d’hypercoagulabilité était négative. L’écho-doppler artériel des membres inférieurs montrait une thrombose des trois axes jambiers au niveau de leurs parties terminales. L’artériographie des membres inférieurs montrait à droite une occlusion des artères tibiale postérieure au niveau de sa partie proximale et de l’artère fibulaire dans sa partie terminale avec une reprise par une circulation collatérale à partir de l’artère pédieuse et à gauche une occlusion des trois axes jambiers au niveau de leurs parties terminales avec aspect presque avasculaire du pied (figure 4). L’électrocardiogramme, l’échographie cardiaque et l’écho-Doppler pulsé des troncs supra-aortiques et des membres supérieurs étaient normaux. La chirurgie était impossible du fait du mauvais état artériel distal. Malgré l’arrêt du cannabis et du tabac, une cure pendant quatre semaines de prostaglandine vasodilatatrice, des anticoagulants et les soins locaux, l’amputation de l’avant pied gauche était inévitable.

Artérites au cannabis : trois nouveaux cas Figure 4

Figure 4. Artériographie des membres inférieurs montrant. A droite : occlusion des artères tibiale postérieure au niveau de sa partie proximale et de l’artère fibulaire dans sa partie terminale avec une reprise par une circulation collatérale à partir de l’artère pédieuse. A gauche : occlusion des trois axes jambiers au niveau de leurs parties terminales avec aspect presque avasculaire du pied.
Discussion

L’augmentation récente des cas rapportés d’artérites induites par le cannabis est probablement en rapport avec la fréquence croissante de l’usage régulier de cannabis dans la population adulte jeune, constatation soulignée par l’observatoire français des drogues et toxicomanie dans ses enquêtes annuelles. D’après cet observatoire, le nombre de consommateurs de cannabis en France métropolitaine en 2011, parmi les 11-75 ans, est estimé à 13,4 millions expérimentateurs dont 3,8 millions actuels et 1,2 millions réguliers. Le nombre de consommateurs de cannabis est en augmentation régulière.

Le principal agent actif du cannabis est le ∆.9 Tetrahydrocannabinol (∆.9-THC). Les études in vitro et in vivo des cannaboides et notamment du ∆.9-THC ont mis en évidence une toxicité nette sur las vaisseaux sanguins, due à la voie oxydative et à une action vasoconstrictrice directe [4] [5].

La présentation clinique de l’artérite liée au cannabis est proche de celle de la maladie de Léo-Buerger ou thromboangéite oblitérante [2]. Les sujets sont le plus souvent jeunes (de 18 à 40 ans), de sexe masculin. Nous avons la particularité de rapporter un cas chez une femme. Il s’agit de tableaux d’ischémie distale subaiguë, d’apparition progressive, très douloureuse, touchant essentiellement les membres inférieurs. Deux de nos patients ont une localisation aux membres supérieurs. L’atteinte proximale a également déjà été rapportée [6]. Les troubles trophiques, constants chez nos patients, sont fréquents, avec apparition de lésions de nécrose et de gangrène [2] [7]. D’autres signes vasculaires peuvent être associés : phénomène de Raynaud et thrombose veineuse [8]. Un de nos patients présentait un phénomène de Raynaud. En outre, l’aggravation de la maladie vasculaire a été étroitement associée aux périodes de grande consommation de cannabis.

La recherche de facteurs de risque d’athérosclérose, de facteurs thrombogènes ou emboligènes est restée négative. Elle a compris à chaque fois : recherche d’un diabète, d’une hypertension artérielle et d’une dyslipidémie, élimination de toute cause emboligène cardiaque ou vasculaire, ou un piège vasculaire, élimination d’une maladie du tissu élastique, dosages des protéines C et S, de l’antithrombine III, recherche de la mutation du facteur V Leiden, dosage de l’homocystéinémie, recherche d’un anticoagulant circulant et d’anticorps antiphospholipides, cryoglobulinémie. Ces signes négatifs sont importants à considérer pour retenir le diagnostique d’artérite au cannabis [2].

L’évaluation angiographique met en évidence des anomalies artérielles distales, le plus souvent bilatérales, se présentant sous la forme de sténoses segmentaires, lisses et effilées. Il semble que la collatéralité soit plus développée que dans l’artérite de Buerger [2].

Le pronostic de l’artériopathie semble être péjoratif lorsqu’un sevrage thérapeutique est absent ou en échec. Pour certains malades, le recours à l’amputation est nécessaire. L’évolution de l’artérite semble être rythmée par l’usage de cannabis [1] alors que toute intoxication tabagique est interrompue [2]. Deux cas rapportés évoquent d’ailleurs des rechutes sur le plan vasculaire chez des patients qui continuaient à consommer du cannabis [9].

Le traitement comprend essentiellement le sevrage du tabac et du cannabis. Les mesures sont par ailleurs symptomatiques et comprennent l’utilisation de prostaglandine vasodilatatrice, des anticoagulants à la phase aiguë, des anti-aggrégants plaquettaires. Peuvent être également réalisés : sympatholyse, pontage et thrombolyse in situ. Le recours à la revascularisation chirurgicale est le plus souvent rendu impossible par l’absence de lit d’aval[2] Malheureusement, le recours à l’amputation est encore trop souvent nécessaire : deux cas dans notre série.

Conclusion

Une artériopathie inhabituelle chez le sujet jeune doit faire rechercher une intoxication chronique au cannabis. Cette drogue réputée « douce », peut entraîner des manifestations vasculaires de pronostic fonctionnel péjoratif.

Source

 

Publicités

Ecrire un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s