Dr Philippe Tellier 

Le tabagisme chronique demeure une cause majeure de mortalité précoce à un échelon mondial. La lutte contre ce fléau a beau s’intensifier, rien n’y fait, un quart des décès chez les adultes d’âge moyen lui seraient imputables en Europe comme en Amérique du Nord. Toutefois, au cours des dernières décennies, les campagnes anti-tabac ont tout de même porté leurs fruits et nombreux sont les fumeurs qui ont cessé leur intoxication avant l’âge de 40 ans, ce qui a permis de réaliser quelques études du type cas-témoins.

La surmortalité imputable à ce facteur de risque et à l’échelle d’une vie, chez ces abstinents qui ont fait le bon choix, serait diminuée de 90 %, comparativement aux témoins qui ont continué à fumer. Le bénéfice ainsi estimé est patent, mais l’analyse manque de finesse.

L’arrêt du tabagisme est-il bénéfique même aux âges plus avancés et, si oui, l’effet est-il mesurable en termes d’amplitude et de rapidité de l’effet ? Un article publié en ligne le 8 février 2024 dans le New England Journal of Medicine Evidenceapporte des éléments de réponse à cette question qui est sur toutes les lèvres, notamment celles des fumeurs. 

Une méta-analyse de quatre études de cohortes : près d’1,5 million de participants

Il s’agit en fait d’une méta-analyse de données individuelles recueillies au sein de quatre études de cohorte nationales couplées aux registres des décès de chaque pays. Deux de ces études sont représentatives à un niveau national. La NHIS (National Health Interview Survey) a porté sur un échantillon de citoyens états-uniens vivant dans la communauté, âgés de 20 à 79 ans, inclus chaque année dans la cohorte entre 1997 et 2018. La seconde, la CCHS (Canadian Community Health Survey), a inclus des sujets dans la même tranche d’âge, les échantillons analysés étant constitués entre 2000 et 2014.

En Norvège, trois études de cohorte réalisées entre 1974 et 2003, dans lesquelles ont été inclus des participants eux aussi âgés de 25 à 79 ans, ont été combinées pour former la NHSS (Norwegian Health Screening Survey).

Il s’agit respectivement de la Counties Study (1974 à1988), de la 40 Years Study (1985 à 1999) et de la Cohort of Norway (1994 à 2003). La quatrième cohorte, britannique celle-là, a été constituée au travers d’un recrutement effectué par l’intermédiaire de l’U.K. Biobank, les adultes âgés de 40 à 73 ans étant invités à participer à l’enquête. 

L’analyse des données a finalement porté sur une population totale relativement hétérogène de 1,48 million d’adultes, tous issus de pays à haut revenu et suivis pendant 15 années. Elle a reposé sur le modèle des risques proportionnels de Cox appliqué à chaque étude, en tenant compte du statut fumeur versus non-fumeur, mais aussi du délai écoulé par rapport à un sevrage éventuel du tabagisme, respectivement moins de 3 ans, entre 3 et 9 ans ou au moins 10 ans.

Les ajustements statistiques effectués dans le cadre de l’analyse multivariée de Cox ont pris en compte l’âge, l’éducation, la consommation d’alcool et l’obésité. 

Une surmortalité liée au tabagisme largement confirmée

Au terme du suivi, ont été dénombrés 122 697 décès. La comparaison fumeurs/non fumeurs a confirmé la surmortalité liée au tabagisme, le hazard ratio (HR) ajusté correspondant étant estimé à 2,80 chez la femme et à 2,70 chez l’homme, rien de nouveau. L’espérance de vie dans la tranche d’âge 40-79 ans, en cas de tabagisme, est raccourcie de 12 ans chez la femme et de 13 ans chez l’homme, si l’on raisonne en termes de mortalité globale.

En termes de mortalité spécifique imputable au tabagisme, les chiffres correspondants atteignent alors respectivement 24 et 26 années. Les affections respiratoires viennent largement en tête dans les deux sexes (HR 7,6 et 6,3), devant les affections cardiovasculaires (HR 3,1 et 2,9) et les cancers (HR 2,8 et 3,1).

Sevrage : plus c’est tôt mieux c’est, mais mieux vaut tard que jamais …

L’arrêt du tabagisme divise par deux la surmortalité globale. Surtout, le sevrage avant l’âge de 40 ans permet de ramener la mortalité globale au niveau de celle des fumeurs dès la troisième année qui suit.

La surmortalité diminue d’autant plus que la période de sevrage est prolongée, même après l’âge de 40 ans. Ainsi, un sevrage ≥ 10 ans chez des fumeurs âgés de 40 à 49 ans annule quasiment la surmortalité globale (-99 % chez la femme, -96 % chez l’homme). La tendance est presque aussi favorable dans la tranche d’âge supérieurs (50-59 ans), les chiffres correspondants étant de respectivement -95 % et -92 %.

La survie à long terme augmente dès les premières années après le sevrage, d’autant plus que ce dernier survient à un plus jeune âge, mais le bénéfice reste tangible même chez les fumeurs âgés. Ainsi, un sevrage de moins de 3 ans, effectif dans la tranche d’âge 50-59 ans réduit la surmortalité globale de respectivement 63 % (femmes) et 54 % (hommes), et dans la tranche d’âge 60-79 ans, les chiffres sont de respectivement -40 % et -33 %.

Bien évidemment, plus le sevrage est précoce, plus le nombre d’années de vie gagnées est grand. Il est de 12 années pour un sevrage avant l’âge de 40 ans, il n’est plus que de 6 années pour un sevrage entre 40 et 49 ans, et 2,5 quand ce dernier est encore plus tardif (50-59 ans).

Ces résultats quantitatifs sont approximatifs, compte tenu de la méthodologie (une méta-analyse) et d’une certaine hétérogénéité des études, mais aussi de la multiplicité des facteurs de confusion potentiels qui sont loin d’avoir été tous pris en compte.

Quoiqu’il en soit, ils contiennent probablement une part de vérité et leur caractère optimiste doit être mis en exergue pour inciter les fumeurs à l’abstinence, même les plus âgés. Mieux vaut tard que jamais, même si le bénéfice du sevrage est à l’évidence maximal quand il survient le plus tôt possible, sachant que trois ans de sevrage au minimum suffiraient pour gagner des années de vie. 

Source