Héroïnomanies : mise en garde et recommandations.

Par les Professeurs J. P. Goullé et J. Costentin

L’héroïne occupe une place singulière parmi les substances addictogènes parce qu’elle induit rapidement après les premières consommations un état de dépendance et un syndrome de sevrage quelques heures après la dernière prise.

Il convient de distinguer 3 types de troubles liés à la consommation d’héroïne :

  • ceux qui sont directement provoqués par la consommation : physiques (constriction pupillaire, baisse de vigilance), comportementaux (euphorie puis apathie, agitation ou sidération), sensoriels (illusions visuelles, auditives, tactiles voire hallucinations),
  • ceux qui sont liés à l’usage telle l’envie impérieuse (« craving ») à la vue de toute substance ressemblant à l’héroïne,
  • le syndrome de sevrage soit à l’arrêt de la consommation soit après administration d’un antagoniste (naloxone, naltrexone).

En France le nombre d’individus ayant expérimenté la prise d’héroïne a crû de  20 % entre 2010 et 2014. Ce constat est naturellement préoccupant.

La prévalence de consommation est 2 fois plus élevée chez les hommes, maximale avant l’âge de 30 ans. Certains traits psycho comportementaux génétiquement déterminés sont des facteurs de risque d’une évolution vers une addiction durable : l’impulsivité et la recherche de sensations.

Les traitements de substitution ne sont pas des traitements de l’héroïnomanie : ils sont des stratégies de réduction des risques en particulier infectieux. Ils sont une étape possiblement utile tant que l’accès à l’abstinence ne peut être visé****.

En France méthadone et buprénorphine sont largement prescrites. Le débat sur la pertinence d’ouvrir à titre expérimental une salle d’injection supervisée à Paris serait acceptable à la condition d’une méthodologie d’évaluation qui a trop fait défaut dans les expériences menées ailleurs**, *. L’Académie de médecine a rappelé en 2013 son avis sur les salles de shoot: toute expérimentation suppose une méthodologie, des critères de jugement et un calendrier définis à l’avance***.

La méthadone reste le traitement de substitution modèle. Le recours à la buprénorphine devrait être réservé aux cas moins sévères. Et la Suboxone devrait être beaucoup plus souvent prescrite qu’elle ne l’est actuellement. Tout ceci indique la nécessité d’une compétence en addictologie pour un bon usage de ces médications.

L’Académie nationale de médecine recommande :

  • une prise en charge des héroïnomanes par des praticiens ayant reçu une formation spécifique en addictologie. Dans le cas où l’abstinence n’est pas immédiatement accessible, la stratégie de réduction des risques doit privilégier la prescription de méthadone, voire de Suboxone® ;
  • une politique de large mise à disposition, de spray de naloxone, pour pallier les effets d’une éventuelle surdose ;
  • de soutenir la création de structures de post sevrage médical d’accompagnement, de réadaptation, de réinsertion sociale et professionnelle ; ainsi que les associations de patients labellisées dans ce domaine.
  • de mettre en œuvre l’intensification d’actions d’information sur les toxicomanies, débutant très tôt dans le cursus éducatif.

Bibliographie

* Marshall BD, Milloy MJ, Wood E, Montaner JS, Kerr T. Reduction in overdose mortality after the opening of North America’s first medically supervised safer injecting facility: a retrospective population-based study. Lancet. 2011 Apr 23;377(9775):1429-37.

** Potier C, Laprévote V, Dubois-Arber F, Cottencin O, Rolland. Supervised injection services: what has been demonstrated? A systematic literature review. B. Drug Alcohol Depend. 2014 Dec 1; 145:48-68

***Salles de consommation contrôlée de drogues (« salles d’injection »)

Bull; Acad. Natle Méd., 2013, 197, n° 2, 503-505, séance du 5 février 2013

****Soyka M, Kranzler HR, van den Brink W, Krystal J, Möller HJ, Kasper S, WFSBP, Task Force on Treatment, Guidelines for Substance Use Disorders. World J. Biol. Psychiatry. 2011; Aug; 12(5):397

 

 

Publicités