Les professionnels de santé au défi des nouvelles substances psycho-actives

Paris, le vendredi 13 avril 2018 – Comme le suggèrent les derniers rapports de l’Observatoire européen des drogues et toxicomanies (OEDT) la consommation de nouvelles substances psycho-actives (NSP) explose.

Face à cette recrudescence, les professionnels de santé se sentent parfois impuissants. Pour les aider à combattre efficacement ce fléau, l’Académie de pharmacie a consacré sa dernière séance plénière à cette problématique.

Rappelons en préambule que ces NSP regroupent principalement des cannabinoides, opioïdes, cathinones et phényléthylamines de synthèse.

Des substances hautement toxiques

Présentant des teneurs en substances psycho-actives plus élevées que leurs ancêtres « naturels », ces drogues peuvent parfois menacer le pronostic vital : plusieurs centaines de décès ont ainsi été dénombrés au niveau européen. Néanmoins, comme le souligne le Pr Bruno Mégarbane* « il est difficile aujourd’hui d’établir si les NSP sont plus dangereuses que les drogues conventionnelles; tout au moins, on peut affirmer qu’elles sont toxiques et à l’origine d’une létalité prévisible marquée ».

Le Pr Mégarbane a également présenté le tableau d’une intoxication aigue.

Elle associe des signes adrénergiques (tachycardie, hypertension, agitation, mydriase), des symptômes d’encéphalopathie (confusion, hallucinations), des signes sérotoninergiques (myoclonies, fièvre) et/ou des défaillances d’organe. Le risque de complication neurologique (coma, convulsions, accident vasculaire) est majeur. Il existe aussi un risque de défaillance cardiovasculaire, respiratoire et rénal, hépatique et/ou hématologique (coagulation intravasculaire disséminée).

A ce sombre tableau, on pourra également ajouter les cas, biens documentés, d’automutilations et de suicides suivant immédiatement l’utilisation de ces produits.

Une consommation très répandue chez les toxicomanes

Dans le cadre de ces discussions, le Pr Jean-Claude Alvarez** a dressé un état des lieux de la prévalence de l’utilisation de ces produits.

Mais, immédiatement, un premier écueil s’impose : si ces molécules sont des dérivées de substances pour lesquelles il existe des tests de dépistage rapides, leur « modification structurale » les rend indétectables par ces tests et « la mise en évidence et la confirmation de ces nouvelles molécules reposent donc essentiellement sur la chromatographie couplée à la spectrométrie de masse ».

Cependant, « un des moyens d’évaluation de la prévalence de drogues dans une population donnée est l’analyse capillaire, qui permet d’objectiver, mois après mois, l’évolution des consommations » a rappelé le Pr Alvarez.

Recourant à cette méthode, son équipe a réalisé deux études, l’une menée sur une population de patients suivis en addictologie ou hospitalisés en réanimation suite à une overdose, l’autre auprès d’un groupe d’homosexuels masculins ayant participé à l’essai Ipergay (dont l’objectif est l’évaluation de l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition au VIH).

Sur 328 patients inclus dans la première étude, 96 (29 %) avaient déjà consommé des NSP. Dix-huit NSP différentes ont été identifiées, les cathinones étant la classe la plus représentée (36 %). La 4-methylethcathinone (4-MEC) est la molécule la plus répandue (17 cas), suivie par la méphrédrone (15). La prévalence de consommation d’autres drogues était de 36 % pour la cocaïne, 25 % pour les amphétamines, 33 % pour les opiacés et 22 % pour la kétamine. Les NSP sont retrouvées seules dans 9 % des cas, et sont le plus souvent associées à la cocaïne (64 %), aux amphétamines (55 %) ou aux opiacés (28 %). Il est également apparu que la fréquence de détection des NSP a progressé au cours de l’étude effectuée entre 2012 et 2016.

Dans les seconds travaux, parmi les 69 patients inclus, 37 étaient positifs aux NPS. Quinze NSP différentes ont été identifiées. La méphédrone est la molécule la plus répandue (14 cas), suivie par la 4-MEC (12). La prévalence de consommation d’autres drogues était de 68 % pour la cocaïne, 45 % pour la MDMA et 38 % pour la kétamine et aucun opiacé n’a été retrouvé. Aucun cas de NSP seule n’a été identifié.

Quelle prise en charge ? 

Selon plusieurs études, environ 15 % des consultations aux urgences suite à la consommation d’une drogue sont liées à une NPS, d’où l’importance de la communication du professeur Bruno Mégarbane sur la prise en charge des intoxications aigues à ces substances.

Elle suppose une « réhydratation, sédation par benzodiazépines ou neuroleptiques en cas d’agitation, traitements anticonvulsivants en cas d’épilepsie, intubation trachéale si trouble de conscience ou défaillance vitale, oxygénation au masque ou ventilation mécanique si insuffisance respiratoire, remplissage et catécholamines si insuffisance circulatoire. L’épuration extrarénale (hémodialyse ou hémoperfusion) permet de traiter les troubles hydro-électrolytiques menaçants mais non d’accélérer l’élimination du toxique. L’hyperthermie maligne et la toxicité sérotoninergique grave peuvent requérir un refroidissement par voie externe, une curarisation après sédation et ventilation mécanique et l’administration de cyproheptadine (antagoniste sérotoninergique des récepteurs 5HT-2A et 5HT-2C). La place du dantrolène n’est pas établie. La dépression neuro-respiratoire induite par les NPS opioïdes semble réversible par la naloxone, même si des doses plus élevées ont pu être nécessaires pour éviter l’intubation trachéale».

Concernant la prise en charge de la dépendance, comme le fait remarquer le Dr Alain Dervaux***, aucune étude randomisée contrôlée n’a été menée pour évaluer l’efficacité des traitements pharmacologiques et psychothérapiques dans des populations de sujets présentant une addiction aux NSP.

La prise en charge de ces patients est donc aujourd’hui calquée sur celle de l’addiction au cannabis pour les cannabinoïdes de synthèse, sur celle des addictions aux amphétamines pour les cathinones et autres stimulants de synthèse et sur celle de l’addiction aux opiacés dans les addictions au fentanyl et aux fentanyloïdes.

Frédéric Haroche

Source

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