Il y a une quinzaine d’années plusieurs médias reprochaient au corps médical sa pusillanimité dans la prescription d’analgésiques opiacés (issus de l’opium) ou opioïdes (agents de synthèse agissant selon le même mécanisme que la morphine), qui sont les antalgiques les plus puissants. Pour enfoncer le clou, ils reprochaient aux médecins de faire peu de cas de la douleur de leurs patients.

Cette interprétation fallacieuse et venimeuse voulait en ignorer une autre, celle de la propension des Français à abuser communément de différentes drogues. Sous ces incitations, les prescriptions médicales d’analgésiques se sont multipliées. Au niveau Européen, devant l’apparition de détournements et/ou de surdoses (surtout en Europe du Nord), l’élixir parégorique, le Diarsed® (antidiarrhéique associant atropine et diphénoxylate), le dextropropoxyphène (in Di-Antalvic®, in Propofan®) ont été retirés de la pharmacopée. La codéine qui était en vente libre, comme antitussif, mais surtout comme substitut à bas prix de l’héroïne, s’est trouvée adjointe au paracétamol et fut très/trop largement utilisée. Elle fut aussi utilisée dans des cocktails psychédéliques, associée à des antihistaminiques (« purple dranks »). Devant ces constats, elle vient enfin de faire l’objet de mesures restrictives. Le tramadol a vu aussi sa prescription s’emballer et des dépendances s’installer.

La diffusion du Subutex®/buprénorphine, que peuvent prescrire les généralistes aux héroïnomanes, pour les faire rompre avec leur comportement injecteur, connaît de nombreux débordements et détournements. Ils aboutissent au recrutement de nombreux toxicophiles qui se font piéger par les opioïdes. Qui plus est, une forte proportion de ses « bénéficiaires » se l’injectent (en 2017, ils étaient 25% dans les centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et 46% dans les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques (CAARUD) à le faire) ou bien ils la sniffent (25% dans les CSAPA et 21% dans les CAARUD. Les néophytes empruntent par cette buprénorphine le chemin qui les conduira à des produits plus puissants dont, bien sûr, l’héroïne elle-même, par voie intraveineuse.

La préoccupation lourdement affichée d’une « réduction des risques »  mise en avant pour justifier ce « Subu » est sévèrement contredite par ces données, qui montrent qu’elle fait naître d’autres risques, plus intenses que ceux qu’elle prétendait réduire ; cela à des coûts élevés pour la collectivité. Récemment l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) vient d’agréer une forme « Lyoc » de la buprénorphine à haut dosage (Orobupré®), dont la mise en solution ne comporte plus aucun résidu limitant le volume qui peut être injecté (à la différence du Subutex ®) ; une particularité évidemment de nature à aggraver ce détournement…

Deux voies principales conduisent au recrutement des sujets dépendants aux opioïdes (ils sont près de 300.000 en France):

La première voie correspond, souvent, à l’aboutissement d’un parcours de toxicophilie : Escalade à l’origine de polytoxicomanies. L’individu ayant abusé de toutes les drogues d’amont : tabac, alcool, cannabis, cocaïniques et amphétaminiques, codéine, tramadol, Lamaline®/poudre d’opium, buprénorphine, arrive à la morphine et bientôt accède au sommet, représenté par l’héroïne. On redoute l’arrivée en France des anilinopipéridines (fentanyl, sufentanyl, carfentanyl, cyclofentanyl..) ; ces opioïdes, actifs à de très faibles doses, sont à l’origine de multiples surdoses. Aux U.S.A., en 2016,  la mortalité due aux opioïdes était estimée à 64.000 victimes, dont 20.100 par les dérivés du fentanyl. Les chiffres récents du nombre global de surdoses mortelles par opioïdes dans ce pays faisaient état,  en 2017, de 72.200 décès et en 2021, de 100.000 décès. 

 L’héroïne, qui piège en France près de 150.000 personnes, est actuellement la drogue la plus « dure ». L’accès facilité aux seringues, qui a contribué à réduire la diffusion du SIDA et de l’hépatite C (qui résultait du prêt de seringues entre héroïnomanes) a évidemment contribué à l’augmentation de l’administration intra veineuse des drogues (autre exemple d’une réduction des risques, en faisant naître ou croître d’autres).

La deuxième voie conduisant au recrutement par les opioïdes, résulte soit de  prescriptions galvaudées soit, quand elles sont médicalement justifiées, de doses ou de  durées d’administration excessives. Le dessein de soulager vite, ne devrait pas relativiser l’impératif du « primum non nocere » (d’abord ne pas nuire).

Pour limiter ce mode de recrutement d’une morphino-dépendance par la thérapeutique, il faut insister sur quelques principes :

  • Assurer une meilleure formation des médecins à la prescription des analgésiques. Cette prescription doit être dégagée des pressions médiatiques et n’être centrée que sur des préoccupations authentiquement médicales, faisant abstraction de démagogie ; ne faisant pas payer au patient, pour le confort d’un soulagement rapide, le prix d’une addiction durable, qui peut être désastreuse.
  • Etre économe des moyens disponibles, en gardant toujours des réserves d’efficacité. La première prescription fait appel au paracétamol (sans dépasser 3g par jour), dans un deuxième temps, pour les douleurs liées à une inflammation aigüe, viendra le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou, encore plus actifs, aux glucocorticoïdes. L’adjonction au paracétamol de la codéine devra s’assurer que le patient n’est pas déjà victime de pharmacodépendances notables. Il en sera de même pour le recours éventuel au tramadol (Topalgic®) ou à la buprénorphine à faible dose (Temgésic®). La prescription ultime des opioïdes les plus forts (oxycodone, morphine…) se limitera aux doses nécessaires et suffisantes, pour les périodes les plus brèves possibles (hormis les soins palliatifs et l’accompagnement des personnes en fin de vie qui font appel à des stratégies spécifiques).
  • Le tétrahydrocannabinol (THC du cannabis) n’a pas de place dans cette gradation thérapeutique. Ses effets analgésiques, modérés, y compris dans la douleur chronique, comportent des risques nombreux et parfois graves, tels que son rapport bénéfices/risques, en l’état des connaissances, est jugé défavorable.
  • Une réévaluation de l’état douloureux, doit être pratiquée régulièrement pour ne pas prolonger indûment certains traitements, qui créeraient ou entretiendraient une dépendance.
  • Une attention particulière doit concerner les médecins généralistes qui prescrivent à des fréquences et des doses importantes des opioïdes sur de longues durées ; des justifications devraient leur être demandées par des médecins inspecteurs de la santé ; l’inspecteur des pharmacies pourrait les identifier à partir des ordonnanciers des pharmaciens sur lesquels la délivrance de ces médicaments est inscrite,  de même que les médecins de la sécurité sociale qui ont accès  aux profils de prescriptions des praticiens. Il faudra rendre obligatoire une formation continue  portant sur les opiacés, opioïdes et les divers autres types d’analgésiques.
  • Les médecins et personnels infirmiers ayant un accès facile à l’armoire où sont stockés les stupéfiants devraient faire l’objet de contrôles urinaires inopinés. Les pharmacies centrales des hôpitaux devraient suivre les niveaux de consommation des stupéfiants, service par service et leurs prescriptions par chaque praticien.
  • Il faudra être très attentif à l’évolution de la consommation des produits de la palette des analgésiques après les dispositions prises pour restreindre la disponibilité de la codéine.

Pour prévenir l’instauration d’une dépendance aux opioïdes produite par un usage dit « récréatif » (euphémisme trompeur en regard de la gravité de cette dépendance), i.e. d’emblée toxicomaniaque, il est indispensable de tenir compte des principes suivants :

– L’accès aux opioïdes s’inscrit dans la suite d’une ascension des barreaux de l’échelle des toxicomanies. C’est exceptionnellement une intoxication de premier rang. C’est l’aboutissement d’un lent processus ayant conduit à expérimenter, puis à user, puis à abuser de différentes autres drogues. Quand, par le jeu d’une tolérance, leur effet s’atténue, le toxicomane ajoute une autre drogue, puis une autre.

Pire qu’une escalade, dans laquelle le drogué supprimerait une drogue pour passer à une autre, plus forte, il s’agit d’une poly toxicomanie ; le sujet n’élimine aucune de ses premières drogues, mais  en ajoute une autre, puis une autre encore. La prévention consiste en la circonstance à rendre plus difficilement accessibles, et mieux encore inaccessibles, les premiers échelons de cette échelle.

– Il faut, de toute urgence, mettre un terme au trafic du Subutex®, qui perdure depuis que ce médicament a été mis sur le marché, et dont la prescription se trouve confiée à tout médecin généraliste, sans formation spécifique préalable dispensée par la Faculté. On a vu se développer, et elle perdure encore, la situation où un héroïnomane consulte successivement plusieurs praticiens pour se faire prescrire le Subutex® à la plus haute dose possible (16 mg/J) ; il présente ensuite ses différentes ordonnances à autant de pharmacies différentes.

Si désormais la carte vitale ne peut plus être présentée qu’une fois, toutes les autres transactions sont possibles, sans être remboursées. Ce trafic, pourtant facile à constater, a été très longtemps « ignoré » ; il serait sans doute plus exact de dire accepté, ou en tous cas toléré. Les « bénéficiaires » à bas prix de ces nombreux comprimés de Subutex® ne sauraient qu’en faire s’ils ne les revendaient à de jeunes toxicophiles, qui se voient ainsi ouvrir, à bas prix, l’accès aux morphiniques,  et le chemin de l’héroïnomanie. Avec l’argent de ses reventes, l’héroïnomane peut s’offrir son héroïne.

– Une véritable prise en charge médicale des patients toxicomanes est plus lourde, plus complexe, avec des consultations plus longues que pour la patientèle moyenne des médecins généralistes. Ces praticiens ne devraient voir quotidiennement en consultation qu’un nombre restreint de toxicomanes (< 4) ; ils  devraient  avoir suivi à la faculté une formation spécifique et bénéficier d’une rémunération d’un niveau double de celle d’une consultation habituelle. Les prescripteurs de Subutex® devraient être fortement incités à diminuer, à une allure variable selon chaque patient, les doses de buprénorphine,  visant l’abstinence à plus ou moins long terme. Le patient ne doit pas demeurer ad vitam sous stimulation opioïde, restant toujours incité au retour à l’héroïne à son prochain « bleu à l’âme » ou lors des accidents divers pouvant émailler sa vie.

– Le recours aux génériques du Subutex® doit être privilégié, non seulement pour alléger la charge financière de la sécurité sociale, mais aussi pour rendre plus difficile la mise en solution des comprimés perlinguaux afin de s’injecter le principe actif (ces génériques laissant après dissolution un plus grand résidu insoluble). Ces injections sont une parfaite aberration, s’agissant d’un médicament conçu pour faire rompre l’héroïnomane avec son comportement injecteur d’opioïdes.

– D’une façon optimale, le seul médicament remboursé à cet effet devrait être la Suboxone®. L’adjonction à la buprénorphine à haut dosage de naloxone (un antagoniste opioïde), non résorbée par voie sublinguale, ne trouble pas l’effet de la buprénorphine ; de plus cette naloxone pallie la constipation opiniâtre provoquée par le Subutex®.

Si le patient venait à mettre en solution le comprimé de Suboxone® pour s’injecter le surnageant, ce surnageant comporterait, outre la buprénorphine, la naloxone ; cette dernière, lors de l’injection intraveineuse, accédant au cerveau avec la buprénorphine, préviendrait l’effet de « shoot » et pourrait même déclencher un syndrome d’abstinence, dissuadant durablement de réitérer une telle injection. 

– Si l’héroïnomane est incité à tricher (revente de ses comprimés, injection de ceux-ci) c’est parce que la substitution directe de l’héroïne par la buprénorphine est ressentie d’emblée comme trop sévère/frustrante (du fait du passage de l’héroïne qui stimule de façon maximale les récepteurs opioïdes, à la buprénorphine qui, elle, ne stimule ces récepteurs que d’une façon partielle). La substitution de l’héroïne devrait  recourir d’abord à la méthadone par voie orale (qui, comme l’héroïne, stimule les récepteurs opioïdes de façon maximale) puis, après avoir diminué progressivement sa dose initiale (d’un tiers environ), le relai serait pris par le Subutex® à haute dose, suivi de sa diminution progressive pour atteindre l’abstinence.

– Des études devraient être poursuivies sur l’utilisation de formes retard (implants sous cutanés) de buprénorphine. Chez le sujet sevré, des implants d’antagonistes des récepteurs opioïdes permettraient de s’opposer aux effets qu’il pourrait rechercher, s’il venait à renouer avec ses démons/administrations antérieur(e)s.

Prochain article : F – Juguler l’accroissement de la consommation de cocaïne le 29 Juin